Honda i jego współpracownicy przedstawiają zadziwiający raport o ogólnej zachorowalności (czyli liczbie nowych przypadków w określonym odcinku czasu) na zaburzenia autystyczne wśród dzieci urodzonych od 1988 do 1996 roku w dzielnicy miasta Jokohama Kohoku w Japonii. W badaniu podjęto próbę analizy związku autyzmu ze szczepionką MMR. Pod tym względem Japonia posiada unikalne doświadczenie, gdyż szczepienie MMR wprowadzono tam w 1989 roku i zaniechano go w kwietniu 1993 roku. Honda i współautorzy uznali to za idealną możliwość do sprawdzenia, czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy między szczepionką MMR i częstotliwością występowania zaburzeń autystycznych. Wysuwają hipotezę, że jeśli MMR powoduje autyzm, to zaniechanie podawania tej szczepionki powinno doprowadzić do zmniejszenia częstotliwości występowania autyzmu. Tak jednak się nie zdarzyło. Co więcej, wraz z upływem czasu odnotowano zadziwiający wzrost liczby przypadków autyzmu wśród miejscowej ludności, z ewidentnym wybuchem choroby właśnie po zaprzestaniu szczepień MMR. Autorzy oświadczają, że ich dane „wykazują, że MMR nie mogła stanowić przyczyny większości przypadków autyzmu”.

Podczas badań tego typu bardzo ważne jest uwzględnianie, na jakim tle powstawały wcześniejsze hipotezy dotyczące możliwego związku szczepionek zawierających wirusa odry (na przykład MMR) z chorobami jelit i zaburzeniami rozwoju dzieci, oraz w jakim kontekście należy interpretować każdą ważną informację w tej kwestii.

Bez względu na powyższe, autorzy japońskiego badania są przekonani co do pełnego uwzględnienia przypadków autyzmu, słuszności i dokładności swych badań przesiewowych, a także co do jakości prowadzonej diagnostyki schorzeń związanych z zaburzeniami rozwoju. Przeanalizujmy uzyskane przez nich dane z uwzględnieniem przekonania autorów co do dokładności zgromadzonej przez nich statystyki częstotliwości zachorowań oraz biorąc pod uwagę unikalność doświadczenia Japonii.

 

Aktualność problemu

W 1998 roku jeden z nas (Andrew Wakefield) udzielił rodzicom rady, jak przy pomocy szczepionek mogą chronić swe dzieci przed takimi infekcjami jak odra, nagminne zapalenie przyusznic i różyczka. Zalecenie to było oparte na opublikowanych badaniach naukowych przeprowadzonych w jego laboratorium wraz z długotrwałymi badaniami bezpieczeństwa szczepionki przeciw odrze w postaci pojedynczej lub złożonej, lub w kombinacji z innymi szczepionkami antywirusowymi. Jego rada polegała na tym, by:

1. Szczepienia przeciw odrze, śwince i różyczce prowadzić oddzielnie i

2. Z przerwą trwającą przynajmniej rok.

Podstawą dla tych zaleceń były następujące obserwacje:

– Po pierwsze, badania bezpieczeństwa szczepionki trójskładnikowej były prowadzone niedbale i ten wniosek został potwierdzony przez niezależną kontrolę naukową (1).

– Po drugie, w trakcie wcześniejszych badań klinicznych MMR uzyskano jasne dowody nieprawidłowości pod względem interakcji między wirusami w składzie szczepionki skojarzonej, co niewątpliwie wpływa na zmianę odpowiedzi immunologicznej na szczepionki podawane równocześnie (2). Bezpieczeństwo skutków podobnych nieprawidłowości jest praktycznie nieznane, gdyż problemu tego nie analizowano w należyty sposób.

– Po trzecie, dzieci które przebyły odrę (lub zostały zaszczepione pjedynczą szczepionką przeciw odrze) i świnkę w ciągu jednego roku, miały potem duże szanse na rozwój schorzeń jelitowych (3).

Późniejsze dane potwierdzają zjawisko naturalnych nieprawidłowości potencjalnie zwiększających ryzyko długotrwałej infekcji odrowej i chorób odroczonych w czasie. Jest całkiem możliwe, że po wzajemnym oddziaływaniu dwóch różnych wirusów efekt ten trwa przez rok lub dłużej. Wirus odry i szczepionki przeciw odrze mogą tłumić układ immunologiczny przez dłuższy czas po podaniu ich do organizmu (4). Obserwowany w krajach rozwijających się wzrost śmiertelności i immunosupresji związane ze skutecznymi szczepieniami przeciw odrze ilustrują ten fakt, co zresztą doprowadziło do zakazu podawania tych szczepionek (3).

Po ustaleniu tych faktów możemy rozważyć zdarzenia z Japonii.

Polityka szczepieniowa i jej zmiany w Japonii

W Japonii wieloskładnikowa szczepionka przeciw odrze została wdrożona w 1978 roku i zalecona do szczepienia dzieci w wieku od roku do 6 lat. Szczepionka przeciw różyczce została wdrożona w 1977 roku z zaleceniem, by szczepić dziewczęta ze starszych klas szkoły podstawowej. Program szczepień trzyskładnikową szczepionką MMR został uruchomiony w kwietniu 1989 roku i nastawiony był na dzieci od roku do 6 lat, szczególnie w wieku 1,5 roku. Przed wdrożeniem szczepionki MMR w Japonii nie szczepiono się przeciw śwince.

Ciekawy jest fakt, że w Japonii licencje uzyskały szczepionki MMR różnych producentów. Niektóre z nich zawierały szczep Urabe AM9 wirusa nagminnego zapalenia przyusznic. Na skutek rosnącego zaniepokojenia społeczeństwa i lekarzy związanego z odnotowywanymi przypadkami zapalenia opon mózgowych po podaniu szczepionki MMR, zaufanie społeczne spadało przez kilka lat po wdrożeniu szczepionki, a wyszczepialność trzyskładnikową szczepionką spadała. Kolejne badania potwierdziły, że szczepionka zawierająca szczep Urabe AM9 wirusa świnki stanowi przyczynę zapalenia opon mózgowych. W rezultacie program szczepień MMR w kwietniu 1993 roku został zamrożony i ani jedno dziecko uczestniczące w omawianym badaniu nie było szczepione MMR po 1992 roku. Szczepionka zawierająca szczep Urabe AM9 wirusa świnki została wycofana i zastąpiona szczepionką ze szczepem, który nie wywołuje zapalenia opon mózgowych. W 1993 roku zgodnie z nowym kalendarzem szczepień, który wszedł w życie w kolejnym roku, jednoskładnikowe szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce zastąpiono szczepionką kombinowaną. Polecono szczepić japońskie dzieci przeciw odrze, śwince i różyczce we wczesnym dzieciństwie z przerwami trwającymi przynajmniej cztery tygodnie między szczepieniami.

Na tle zmian polityki szczepieniowej krzywa ogólnej zachorowalności na autyzm w tym kraju stała się bardzo interesująca (wykres 1).

 

Japońskie badania niczego nie donoszą na temat zachorowalności na zaburzenia autystyczne przed rokiem 1988; do oceny górnej granicy zastosowano dane o zachorowalności przedstawione w wykresie 1. Po wprowadzeniu MMR obserwuje się skok przypadków zaburzeń autystycznych do 85,9 rocznie wśród dzieci urodzonych w 1990 roku. Potem zachorowalność wśród dzieci urodzonych w 1991 roku spadła do 55,8.

Następnie w 1994 roku znów wystąpił gwałtowny skok do 161 (121,8 – 200,8). W tym okresie możliwość zaszczepienia się jedną szczepionką przeciw trzem chorobom stawała się coraz powszechniejsza, gdyż zaufanie społeczeństwa i lekarzy zostało przywrócone po wycofaniu z rynku szczepionek zawierających szczep Urabe AM9 wirusa świnki. Autorzy zaznaczają, że po 1994 roku granice dzielnicy Kohoku zostały zweryfikowane, lecz oświadczają, że w żaden sposób nie wpłynęło to na interpretację danych. Ponadto ciekawy jest fakt, że przedział ufności w ocenie częstotliwości zaburzeń autystycznych wzrasta równolegle z tymi zmianami demograficznymi. Na skutek tych zdarzeń prawidłowość estymacji punktowej można podać w wątpliwość. Tak więc zachorowalność na zaburzenia autystyczne po 1994 roku nie jest tak dokładnie ustalona jak w latach poprzednich. Wielofazowy kształt krzywej ukazującej zachorowalność rażąco różni się od tego, co obserwowaliśmy w Wielkiej Brytanii (5) (wykres 2) i USA (6) (wykres 3), gdzie zmiany zachorowalności na zaburzenia autystyczne były głównie jednofazowe (co świadczy o stopniowym wzroście). Kształt wykresu japońskiego najprawdopodobniej odpowiada wpływowi dodatkowego czynnika lub dodatkowych czynników na wzrost zachorowalności związanej z oddziaływaniem czynników środowiskowych, kiedy przyczyna oddziałuje przez dłuższy czas.

 Wykres 2. Zapadalność na autyzm w Wielkiej Brytanii.

Wykres 3. Zapadalność na autyzm w USA.

W świetle występowania udowodnionego biologicznie wzajemnego oddziaływania wirusów (nieprawidłowości) i w szczególności długotrwałego oddziaływania wirusa odry na układ immunologiczny (przy równoczesnym zakażeniu lub po szczepieniu) oczywisty jest fakt, że mimo wycofania szczepionki MMR po 1993 roku dzieci zaszczepione zgodnie z zalecanym trybem otrzymały wszystkie szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce w wieku jednego roku. Innymi słowy praktyka oddzielnego szczepienia z krótkimi przerwami, używając terminu biologicznego, jest równoznaczna z nakładaniem się na siebie kolejnych infekcji. Taka krótka przerwa między szczepieniami jest ewidentnie nietypowa, gdyż w naturalnych warunkach zakażenie odrą, świnką i różyczką w tak krótkich odstępach czasu jest skrajnie rzadkim zjawiskiem. Japońskie dane nie przeczą więc posiadanym wytłumaczeniom ani późniejszym zaleceniom powołującym się na wcześniejsze dane. Całkowicie zgadzają się z tym, co było wiadomo o zachowaniu tych wirusów. Autorzy japońskiego badania mylą się, analizując wyłącznie szczepionkę MMR jako przyczyny, nie zwracając żadnej uwagi na podniesione argumenty ani na dane służące za podstawę tych argumentów.

Namiętne pragnienie rehabilitacji szczepionki MMR nie może być usprawiedliwieniem błędnego przedstawiania uzasadnień wywołujących zaniepokojenie odnośnie do bezpieczeństwa szczepionki.

 

Autyzm regresyjny: problemy metodologiczne

Na szczególną uwagę zasługuje pewna ważna luka metodologiczna w tym badaniu. Podstawowa wersja Wakefielda i jego kolegów, a także autorów późniejszych badań, wskazuje na to, że wszelkie możliwe związki przyczynowo-skutkowe między MMR i zaburzeniami autystycznymi związane są z regresyjną postacią autyzmu, w której dziecko normalnie rozwija się przed szczepieniem.

W badaniach Hondy i współautorów dzieci przechodziły standardową procedurę oceny rozwoju w wieku 3 miesięcy i 18 miesięcy, podczas gdy według zalecanego schematu MMR podawano w wieku 12 miesięcy. Autorzy definiują regresję jako dowiedzioną utratę umiejętności po 18 miesiącu. Tak więc dzieci, które normalnie się rozwijały przez pierwszy rok życia, potem otrzymały w wieku 12 miesięcy szczepionkę MMR, na skutek czego zaczęły się cofać w rozwoju w ciągu kolejnych sześciu miesięcy, zostaną błędnie zaliczone do grupy przypadków zaburzeń autystycznych nieregresyjnych, podczas gdy w rzeczywistości jest odwrotnie. Ta błędna klasyfikacja dziecięcego autyzmu czyni bezsensowną analizę autorów polegającą na porównaniu regresji z nieregresją. Potwierdza to także podobieństwo kształtu odpowiednich wykresów ukazujących częstotliwość występowania autyzmu w podgrupach autyzmu regresyjnego i nieregresyjnego. Dlatego dane o autyzmie regresyjnym nie zasługują na uwagę.

Wniosek autorów głoszący, że ich „dane wykazują, że zwykłe wstrzymanie programu szczepień MMR nie doprowadzi do zmniejszenia liczby przypadków zachorowań na zaburzenia autystyczne” nasuwa się sam. Jednak udzielone wcześniej zalecenia nie były tak naiwne. Polegały na tym, by szczepienia prowadzić oddzielnie, z rocznymi przerwami, co oparte było na danych doświadczalnych, które wykazywały poważne skutki uboczne podawania tych szczepionek z krótkimi przerwami. Japońskie badanie nie daje podstaw do zmiany tych zaleceń.

Bibliografia:

1. Jefferson et al Vaccine 2003; 21:3954–3960
2. Buynak EB et al JAMA 1969; 207:2259–2262. Minekawa Y, et al. Biken Journal 1974; 17:161–167
3. Montgomery SM et al. Gastroenterology 1999; 116:79–803
4. Wakefield AJ & Montgomery SM. Adverse Drug Reactions and Toxicological Reviews 2000; 19:265–283
5. Jick H et al Epidemiology 2003; 14:630–631
6. Barbaresi WJ Archives of Ped Adolescent Med 2005; 159:37–44


Źródło:

http://www.whale.to/a/wakefield55.html